แบบฟอร์มร้องเรียน | แบบฟอร์มเสนอแนะ | แบบฟอร์มชมเชย
แบบฟอร์มร้องเรียน/แจ้งเบาะแสต่อกลุ่มงานคุ้มครองจริยธรรม กรมอนามัย
ในการร้องเรียน/แจ้งเบาะแสควรมีรายละเอียดให้ครบถ้วน เพื่อสามารถจัดการตามข้อร้องเรียนหรือเบาะแสที่แจ้งได้
ก่อนร้องเรียน/แจ้งเบาะแส โปรดตรวจสอบว่ากรณีมีมูลความจริง มิได้เป็นการกลั่นแกล้งกัน ซึ่งอาจทำให้ผู้อื่นเดือดร้อน
"กรุณากรอกข้อมูลในช่องที่มีเครื่องหมาย * ให้ครบทุกช่อง ถ้ากรอกข้อมูลไม่ครบ ท่านจะไม่สามารถส่งข้อร้องเรียนได้"
-----------------------------------------------------
ข้อมูลของผู้ร้องเรียน
(โปรดระบุชื่อ - สกุล ที่อยู่ โทรศัพท์ หรือ E-mail ของผู้ร้องเรียนที่สามารถติดต่อได้ให้ชัดเจน เพื่อประโยชน์ในการติดต่อกลับ เพื่อยืนยันการกล่าวหาร้องเรียน เพื่อขอทราบข้อเท็จจริงเพิ่มเติมที่สามารถดำเนินการต่อไปได้ หรือเพื่อรายงานผลความคืบหน้าให้ท่านทราบ ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับอย่างที่สุด)
ชื่อ : *
นามสกุล:  *
รหัสประชาชน 13 หลัก :
ที่อยู่ : *
โทรศัพท์ :       
E-mail:
ข้อมูลของผู้ที่ต้องการร้องเรียน
(โปรดระบุ ชื่อ ตำแหน่ง หน่วยงานของผู้ถูกร้องเรียน เพื่อสามารถดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปได้)
ข้อมูลผู้ถูกร้องเรียน :
ไม่ทราบชื่อผู้ถูกร้องเรียน     
ทราบ (ระบุชื่อ - นามสกุล)
ชื่อ :
นามสกุล :
ตำแหน่ง :
หน่วยงาน :
ไม่ทราบ/ไม่แน่ใจ  
ทราบ ระบุ
เรื่อง :
รายละเอียดเรื่องร้องเรียน : *
โปรดบรรยายพฤติการณ์การกระทำความผิดตามข้อกล่าวหาอย่างละเอียด เพื่อให้ทราบถึงวันเวลาที่กระทำความผิด รายละเอียดการกระทำความผิด พร้อมระบุพยานหลักฐานหรืออ้างพยานหลักฐาน ที่สามารถยืนยันหรือสนับสนุนการกล่าวหาร้องเรียนว่ามีอะไรบ้าง มีพยานบุคคลที่รู้เห็นเหตุการณ์ หรือไม่ เป็นผู้ใด อย่างไร ในเรื่องนี้ได้กล่าวหาร้องเรียนไปหน่วยงานใดหรือไม่ และเป็นผลประการใด